|
Chairman: Franco Toscani - e-mail:
toscani.f@dinet.it
Steering Committee: Cinzia Brunelli (National Cancer
Institute, Milan); Stefano Capri (National Cancer Institute, Milan); Oscar
Corli (Ospedale Buzzi, Milan); Massimo Costantini (National Cancer
Institute, Genoa); Paola Di Giulio (Istituto Mario Negri, Milan); Michele
Gallucci (General Hospital, Desio); Eugenio Paci (CSPO, Florence); Carlo
Peruselli
(General Hospital, Merate); Franco Rossi (Istituto di Economia Sanitaria,
Milan); Marcello Tamburini (National Cancer Institute, Milan).
Scientific Committee: Dino Amadori (General Hospital,
Forlì); Franco De Conno (National Cancer Institute, Milan); Luigi Santi (National
Cancer Institute, Genova); Vittorio Ventafridda (Fondazione Floriani,
Milan); Geoffrey Hanks (Bristol Oncology Cenre, Bristol); Julia
Addington-Hall (Institute of Epidemiology, London); Irene J. Higginson (London
School of
Hygene and Tropical Medicine, London); Derek Doyle (St. Columba’s
Hospice, Edinburgh).
Software Developement and Data Managers: Guido Miccinesi
(CSPO, Florence); Valeria Salmon (National Cancer Institute, Genova), Luca
Boni (Nat. Cancer Instit., Genova).
Descrizione Progetto
Quale che sia la disponibilità di cure mediche specialistiche più della
metà dei malati neoplastici è destinata a morire di cancro. Poiché
negli ultimi anni è cresciuto il numero di pazienti sofferenti in
condizioni di terminalità, è aumenta la richiesta da parte del pubblico
di interventi efficaci. La necessità di dare una risposta appropriata,
vale a dire di istituire un sistema di cure palliative, ha prodotto la
nascita e il diffondersi di strutture ad hoc: Unità di Cure Palliative (UCP)
ed Hospice. La maggioranza di tali strutture è supportata da risorse
private e da Enti filantropici: tuttavia oggi il Sistema Sanitario
Nazionale si sta assumendo il compito di istituirli e di finanziarli. Ciò
richiede la progettazione e la pianificazione di una politica sanitaria
specifica, e questo implica la valutazione ed il monitoraggio della qualità,
e dei costi, delle cure erogate. Ciò richiede l’attivazione di studi e
ricerche.
Una delle principali difficoltà nel condurre studi in medicina palliativa
è che non esistono precisi metodi per individuare gruppi omogenei di
pazienti, e che non esiste alcun criterio per prevedere come essi
risponderanno ai trattamenti. In pratica non esitono né criteri di
classificazione del case-mix, né un sistema di stadiazione. Dato che la
medicina palliativa si occupa dello studio e della cura dei malati
terminali al fine di migliorarne la qualità della vita, in modo continuo
fino al decesso, non è possibile utilizzare le categorie normalmente
accettate per la classificazione dei malati. Infatti essi sono in generale
classificati per diagnosi, e non esistono sistemi di stadiazione sulla
qualità di vita.
Non è nemmeno possibile stadiare un malato terminale rispetto alla sua
sopravvivenza, cosa che potrebbe comunque risultare di una certa utilità a
fini pratici. I pochi tentativi fatti prima del 1993 non avevano portato a
risultati apprezzabili né sulla previsione di sopravvivenza, né sul
setting del trattamento (casa vs. ospedale), né sulla controllabilità di
certi specifici sintomi.
Per quanto concerne la malattia neoplastica, l’istologia e la sede
iniziale del tumore poco fanno prevedere sia in termini di sopravvivenza e
spesso sono irrilevanti nel controllo dei sintomi. La difficoltà
nell’usare la sopravvivenza come endpoint è oltretutto aggravata dal
fatto che, dall’inizio delle cure i malati muoiono in un tempo estremamente breve. Infine, sarebbe
opportuno stadiare i malati rispetto al vero obbiettivo delle cure, che,
nel nostro caso, è la qualità, e non la quantità di vita.
Il progetto "STAGING" è nato nel 1993 proprio con lo scopo di
dare il via ad una serie di studi atti a definire un criterio di
classificazione e di stadiazione dei malati di cancro basato sulla qualità
di vita. Il primo passo è stata l’identificazione, attraverso un audit
interno del personale di 4 Unità di CP, di 43 items relativi allo stato
funzionale, alle condizioni fisiche, economiche e psico-cognitive,
ritenute possedere un minimo di predittività della qualità di vita, ed
eventualmente della sopravvivenza, del malato durante le cure
(Palliative). Come strumenti di valutazione sono stati scelti il TIQ e lo
STAS.
Il TIQ, creato da Tamburini e Coll., fornisce informazioni sui sintomi
fisici, sull’umore e sulla personale esperienza della malattia da parte
del malato. E’ uno strumento multidimensionale creato per valutare
l’impatto delle terapie sulle condizioni fisiche, psicologiche e
cognitive dei malati di cancro ed è stato validato su malati terminali
sia curati in ospedale che a casa.
Il TIQ è un questionario che può essere autocompilato oppure dettato ad
un infermiere.
Lo STAS, creato da I.J. Higginson e Coll., è uno strumento di audit molto
conosciuto ed utilizzato internazionalmente, che si è dimostrato
estremamente efficace per valutare il processo di cure palliative.
Nel 1995 è iniziata la parte empirica del progetto, nella forma di studio
multicentrico di coorte, con la partecipazione di 61 UCP, rappresentative
della realta' italiana, finanziato dalla Regione Lombardia e dalla
Associazione Cremonese per la Cura del Dolore, col patrocinio della
Fondazione Floriani di Milano.
Gli obbiettivi dello studio erano: 1) identificare singole variabili o
gruppi di variabili atte a predire la qualità di vita e/o la
sopravvivenza, 2) descrivere il luogo, le circostanze e la qualità della
morte dei pazienti inseriti in progetti di cure palliative, e, 3)
verificare lo stato dell’arte in Italia. L’endpoint dell’obbiettivo
principale dello studio è la valutazione globale della qualità di vita
dal primo contatto con una UCP fino alla morte.
Il TIQ fu somministrato settimanalmente fino al decesso durante il periodo
di non autosufficienza (assistenza domiciliare) o di ricovero in ospedale.
L’ultima settimana di vita fu valutata mediante lo STAS. Le circostanze
della morte furono inoltre registrate mediante un questionario composto da
12 items sottoposto all’inera equipe curante dopo il decesso.
Cinquantanove UCP riuscirono a condurre a termine lo studio registrando
consecutivamente 2618 pazienti eligibili, dei quali fu studiato un
campione randomizzato di 574, di età media di 67 (SD=12,7) anni.
Dall’analisi dei risultati del TIQ, si spera di riuscire ad individuare
dei modelli di qualità di vita rappresentativi di quanto avviene ai
nostri pazienti durante le cure, modelli che possano essere usati come
endpoint e che possano essere "previsti" da alcuni degli
indicatori presenti alla presa in carico del paziente. Se si riuscira' ad
attribuire una sorta di gerarchia a tali modelli si potra' costruire una
stadiazione.
Partecipanti
Rosanna Scancarello (Ass.Varese Con Te,Varese); Giancarlo Corbelli e
Giuseppe Tornese (Ryder Italia, Rome); Giuseppe Casale (ANTEA, Rome);
Roberto Bortolussi (CRO, Aviano); Angelo Bodi (Gen.Hosp., Pordenone);
Domenico Calò (Gen.Hosp., Gorizia); Denis Saccani (Home Care, Reggio
Emilia); Marco Maltoni e Stefania Derni (Gen.Hosp., Forlì); Fiorenzo
Orlandini (AMTAD, Novellara); Tonio Sollai (Gen.Hosp., Cagliari); Tito
Sedda (Ass.Ghirotti, Oristano); Alessio Morganti (Policlinico.Gemelli,
Rome); Vanna Maria Valori, Luciano Nanni e Maria Grazia Morritti (Gen.
Hosp., San Giovanni Rotondo); Davide Pastorelli (ASDOM, Padova); Donatella
Giannunzio e Laura Lazzari (Gen.Hosp., Cremona); Erica Camoirano (Ass.Ghirotti,
Genova); Rossella Tonetti (USL3, Genova); Andrea Foppiano (Ass.Ghirotti,
Chiavari); Gianluca Reali (Ass. Ghirotti, Genova); Flavio Fusco (Ass.
Ghirotti, Genova); Sebastiano Mercadante, Roberto Garofalo e Gioacchino Nicolosi (SAMOT,
Palermo); Massimo Piazza (Gen.Hosp., Firenze); Mirco Bindi e Mauro Todini
(QUAVIO, Siena); Manlio Lucentini e Paolo Pannacci (Gen.Hosp., Assisi);
Ariberto Favilli e Giuseppe Petrarchini (Gen.Hosp., Narni); Marco Musi (Gen.Hosp.,
Aosta); Giuseppe Tormen (Gen.Hosp., Belluno); Marco Visentin, Leonardo
Trentin e Attilio Terrevoli (Gen.Hosp., Vicenza); Giovanni Zaninetta,
Emilia Faggiani e Nicola Fasser (Domus Salutis, Brescia); Donato Valenti (Gen.Hosp.,
Sondrio); Gianbattista Cossolini (Gen.Hosp. Bergamo); Cesare Bonezzi (Fond.Clinica
del Lavoro, Pavia); Attilio Gramazio (Univ.Hosp., Ancona); Gabriella
D’Amico (Gen.Hosp., Alessandria); Nadia Megale, Maria Costanza Calia e
Giuseppe Parello (FARO, Torino); Valentino Menardo (Gen.Hosp., Cuneo);
Fernando Rizzello (Gen.Hosp. Ostuni); Silvio Maffei (Gen.Hosp., Novara);
Massimo Luzzani (IST, Genova); Valeria Cavallini e Roberta Cini (Lega
Tumori, Firenze); Rossella Bencivenga e Stefania Piccioni (IOM, Ancona);
Fabio Conforti (AGLAIA, Spoleto); Angelo Lazzari (Gen.Hosp., Chiari);
Massimo Monti e Ettore Cunietti (Pio Albergo Trivulzio, Milan); Roberto Riedo (Gen. Hosp.,
Olgiate); Franco DeConno e Liliana Groff (INT, Milano); Arianna Cozzolino
(Buzzi Hosp., Milan); Laura Piva e Nicola Di Benedetto (Istituti Clinici,
Milan); Anna Calcagno (S.Paolo Hosp., Milan); Roberto Labianca e Adelaide
Pessi (S.Carlo Hosp., Milan); Raffaella Speranza e Paola Raulli (Gen.Hosp.,
Cinisello Balsamo); Mauro Marinari e Guia Castagnini (Gen.Hosp., Merate);
Michele Gallucci e Catia Savian (Gen.Hosp., Desio); Cesare Carozzo,
Rosanna Stagi e Norma Monzani (Gen.Hosp., Vimercate); Furio Zucco e Franco
Rizzi (Gen.Hosp., Garbagnate); Ivanoe Pellerin (Gen.Hosp., Legnano);
Ferdinando Sala (Gen.Hosp., Vizzolo Predabissi); Concoreggi Elsa (Gen.Hosp.,
Sesto s.Giovanni); Vincenzo Mosca (Gen.Hosp., Corsico)
Sponsorship
Regione Lombardia - Assessorato alla
Sanita': Progetto di ricerca finalizzata
n. 584
£ 65,000,000
Associazione Cremonese per la Cura del Dolore (ACCD)
£ 60,000,000
Pubblicazioni 
 |
Support Care Cancer 1996 Jan;4(1):56-60
Classification and staging of terminal
cancer patients: rationale and objectives of a multicentre cohort
prospective study and methods used. The Italian Co-operative Research
Group on Palliative Medicine.
Toscani F.
Sezione
di Terapia del Dolore e Cure Palliative. Azienda Ospedaliera
Cremonese, Cremona, Italy.
The special circumstances surrounding a terminally ill patient require that a classification system for case-mix and staging take quality of life as its main endpoint. From all possible variables relevant to the case-mix description, a small group of variables relating to the functional status, physical symptoms, psychocognitive problems, and financial status have been isolated in order to identify a limited number of groups of patient who differ in terms of quality of life and/or survival throughout the entire period of treatment in a palliative care unit (PCU). The study is still in progress and involves an estimated sample of about 900 terminal cancer patients being cared for in 61 PCUs in Italy. This paper provides information about the rationale and objectives of the study and the methods used.
Publication Types: Multicenter Study
PMID: 8771296 [PubMed - indexed for MEDLINE] |
Quality-of-life
evaluation: when do terminal cancer patients and health-care providers
agree?
Brunelli
C, Costantini M, Di Giulio P, Gallucci M, Fusco F, Miccinesi G, Paci E,
Peruselli C, Morino P, Piazza M, Tamburini M, Toscani F.
Psychological Research Division, National Cancer Institute, Milan,
Italy.
A multicenter study involving six palliative care units in Italy was
carried out on 159 terminal cancer patients seen at home or in hospital.
The physician or the nurse completed independently from the patient the
Therapy Impact Questionnaire (TIQ), a questionnaire devised for
quality-of-life evaluation in terminal cancer patients. The patient's
assessment was used as the valid reference measurement to compare with
the health-care workers' evaluation to assess the validity of the
latter. The results showed that percentages of agreement were higher for
physical than for psychological and cognitive symptoms, and that there
was a greater agreement on the absence rather than on the presence of a
problem. None of the characteristics of the patient nor of the proxy
showed any statistically significant relationship with the two
disagreement indexes. The results suggest that caution is needed in the
use of health-care workers as alternative sources of information
regarding patients' quality of life.
Publication
Types:
·
Clinical Trial
·
Controlled Clinical Trial
·
Multicenter Study
PMID:
9564116 [PubMed - indexed for MEDLINE]
|
J Pain Symptom Manage 1999 Oct;18(4):243-52
Terminal cancer patients and timing of referral to palliative care: a
multicenter prospective cohort study. Italian Cooperative Research
Group on Palliative Medicine.
Costantini M, Toscani F, Gallucci M, Brunelli C, Miccinesi G,
Tamburini M, Paci E, Di Giulio P, Peruselli C, Higginson I,
Addington-Hall J.
Clinical Epidemiology and Trials Unit, National Cancer Institute,
Genoa, Italy.
This study describes the characteristics of a representative sample
of terminally ill cancer patients at admission to Italian palliative
care programs, the rate and reasons for discontinuation of care, and
survival after enrollment. All Italian palliative care units (PCUs)
specifically committed to palliative care were asked to consecutively
register all new patients (n = 3901) between January and June, 1995.
Fifty-eight of the 62 PCUs contacted by the Steering Committee
completed the study. A random sample of 589 evaluable patients was
prospectively selected from the 2667 eligible patients. Patients were
mostly referred by a general practitioner (31.2%) or a specialist
(42.1%). Most patients (84.7%) were followed until death.
Seventy-seven discontinued care because of hospital admission (6.6%),
change of residence (3.9%), refusal (1.7%), or improvement (0.8%).
Median survival was 37.9 days; 14.3% of the patients died within 7
days, and 15.3% lived longer than 180 days. A statistically
significant association between survival and gender, cancer type,
setting of the first visit, and type of unit was observed. In Italy,
as in other countries with different health systems, referral of
cancer patients to palliative care tends to occur late in the course
of the disease. This study suggests that the process of enrollment and
the duration of patients' survival in palliative care, when studied in
large unselected populations, can provide important information
relevant to the care of terminally ill patients.
Publication Types:
·
Clinical Trial
·
Multicenter Study |
|
Palliat Med 1999 May;13(3):233-41
Home palliative care for terminal cancer patients: a survey on
the final week of life.
Peruselli C, Di Giulio P, Toscani F, Gallucci M, Brunelli C,
Costantini M, Tamburini M, Paci E, Miccinesi G, Addington-Hall JM,
Higginson IJ.
Palliative Care Unit, Merate Hospital, Italy. perus@ctrade.it
As part of a large multicentre study on palliative care units in
Italy, carried out between 1 January and 30 June 1995, we describe the
place, circumstances and 'quality of death' of patients admitted to
home palliative care. Data presented refer to 401 patients (67% of the
601 patients randomly selected for evaluation). Of these 401 patients
303 (76%) died at home. According to the Support Team Assessment
Schedule (STAS) pain was fairly well controlled during the final week
of life, while the control of other symptoms appeared to be less
satisfactory. Invasive procedures were undertaken on 56% of patients,
while in hospital the percentage increased to 75%. Twenty-five per
cent of patients were totally pharmacologically sedated during the
final 12 h of life. Neither the number of symptoms nor other factors
were apparently associated with the decision to sedate the patient.
The wide variations in the frequency of sedation among centres suggest
that the choice to sedate the patient may reflect the provider's
behaviour or services' policy rather than the patients' preference or
needs. The definition of common criteria and guidelines for sedation
of patients should be one of the topics for discussion among
palliative care teams.
Publication Types:
·
Multicenter Study |
PMID:
10474710 [PubMed - indexed for MEDLINE]
|
J Pain Symptom Manage 2001 Mar;21(3):179-88
Quality of life assessment and outcome of palliative care.
Paci
E, Miccinesi G, Toscani F, Tamburini M, Brunelli C, Constantini M,
Peruselli C, Di Giulio P, Gallucci M, Addington-Hall J, Higginson IJ.
Epidemiology Unit, Center for Study and Prevention of Cancer,
Florence, Italy.
Quality of life (QoL) assessment is crucial for the evaluation of
palliative care outcome. In this paper, our methodological approach
was based on the creation of summary measures. Fifty-eight Palliative
Care Units (PCUs) in Italy participated in the study. Each PCU
randomly selected patients to be 'evaluated' among the consecutively
'registered' patients. At baseline (first visit) and each week the
patient was asked to fill in a QoL questionnaire, the Therapy Impact
Questionnaire (TIQ). Short-survivors (<7 days) were not included in
the QoL study. The random sample of patients (n = 601) was highly
representative of the general patient population cared for by the PCUs
in Italy. The median survival was 37.9 days. We collected 3546 TIQ,
71.4 % completed by the patients. A Summary Measure Outcome score was
calculated for 409 patients (81% of the patients included in the QoL
study). The results of this national study showed that cooperative
clinical research in palliative care is possible and QoL measures can
be used to assess the outcome.
Publication Types:
·
Multicenter Study |
PMID:
11239736 [PubMed - indexed for MEDLINE]
|
Epidemiologia & Prevenzione- 1999; 23:333-345 (vecchio da aggiungere) |
La
qualità di vita alla fine della vita. Analisi della qualità di vita di
pazienti oncologici presi in carico per cure palliative. Risultati di
uno studio osservazionale multicentrico (Staging)
G. Miccinesi,
et al.
Il
risultato delle cure palliative è definibile in termini di qualità di
vita, qualità della morte e soddisfazione per l’assistenza ricevuta. Uno
studio osservazionale Italiano multicentrico (Staging) ha permesso di
osservare l’andamento longitudinale della qualità di vita di 571 malati
di cancro in fase terminale dalla presa in carico per cure palliative
fino al termine dello studio. Sono discussi i problemi della mancanza
del dato di qualità di vita fornito dal malato stesso e della sua
imputabilità per mezzo della rilevazione fatta da un proxy (infermiere,
medico). Le ultime due settimane di vita corrispondono al maggior
decadimento funzionale e ad un peggioramento di aluni sintomi (malessere
generale, astenia, stato emotivo), mentre su altre dimensioni
sintomatologiche si ottiene mediamente un miglior controllo (sintomi
gastrointestinali, dolore). L’analisi della qualità di vita in cure
palliative deve riflettere questa diversa suscettibilità delle diverse
componenti della qualità di vita all’intervento palliativo.
|
Palliative
Medicine 2005; 19: 220- 227 |
Predicting survival in terminal cancer patients: clinical observations
or quality-of-life evaluations?
Franco Toscani
and Cinzia Brunelli
Istituto di Ricerca
in Medicina Palliativa “Lino Maestroni”, Cremona, Guido Miccinesi,
CSPO, Istituto Scientifico della Regione Toscana, Firenze, Massimo
Costantini Servizio di Epidemiologia Clinica e Sperimentazioni
Controllate, Istituto nazionale per la Ricerca sul Cancro, Genova,
Michele Gallucci Unità di Cure Palliative e Terapia del Dolore,
Desio, Marcello Tamburini Servizio di Psicologia, Istituto
Nazionale Tumori, Milano, Eugenio Paci CSPO, Istituto Scientifico
della Regione Toscana Firenze, Paola Di Giulio Dip. Sanità
Pubblica e Microbiologia, Facolta di Medicina e Chirurgia, Università
degli Studi di Torino, Torino, Carlo Peruselli Unità Operativa di
Cure Palliative , Ospedale di Biella.
Abstract
Background: No study has
compared clinical and quality of life (QoL) indicators’ prognostic power
in a population of terminal cancer patients.
Methods:
A prospective cohort study in 58 Italian Palliative Care Units. Of the
601, randomly selected terminal cancer patients, 574 were followed until
death in order to compare clinical and QoL variables (using the Therapy
Impact Questionnaire – TIQ) as predictors of survival in terminal cancer
patients, assessing whether their combined implementation makes
prediction more accurate.
Results:
The clinical variables most strongly associated with survival were
dyspnoea, cachexia, Katz’s ADL, oliguria, dysphagia, dehydration, liver
and acute kidney failure, delirium (hazard ratios (HR) ranging from 2.10
to 3.01). Only the first four kept their strength once introduced in the
Cox model (HRs ranging from 1.95 to 2.22). Among TIQ primary scale the
strongest predictors were physical well-being, fatigue, functional
status and cognitive status (HRs ranging from 1.42 to 1.71), but only
fatigue showed an independent prognostic relevance (90% of selection).
Among TIQ global scales, the Physical Symptom Index showed stronger
association with survival (HR 1.71) than the Therapy Impact Index (HR
1.47). The former marginally improved the prognostic power of the model
when added to clinical variables. Internal validation confirmed that the
results were not spurious.
Conclusions: In terminal cancer
patients, clinical variables are better predictors of survival than QoL.
The large residual variability not accounted for by the model (~70%)
suggests that survival is also influenced by factors unlikely to be
identified in a survey.
|